נגישות לכלים דיגיטליים: האם הגיע העת לדבר על סימן חיוני חדש
ברפואה ישנם 5 סימנים הקרויים סימנים חיוניים (לי זה מזכיר קצת את 5 החושים שלנו, קרי משהו יסודי ביותר לקיום). אלה מדדים רפואיים הכי בסיסיים הנותנים תמונת מצב ראשונה על מצבו הרפואי של אדם, ארבעת הסימנים הראשוניים הם – חום, דופק, קצב נשימה ולחץ דם. אלו הסימנים שמטפל רפואי ייקח כמעט תמיד כחלק ממפגש רפואי. יש עוד סימן חיוני שנוסף מאוחר יותר, והוא רמת כאב. כעת מציעה קבוצת רופאים וחוקרים מארה"ב להוסיף סימן חיוני נוסף שישי במספר, שקצת מזכיר לי "חוש שישי" – רמת נגישות לכלים דיגיטליים של המטופל. לטענתם היכולת הזו משמעותית ביותר לטיפול ומשנה מספיק כדי להיחשב סימן חיוני.
את הצעתם פרסמו בכתב העת המקצועי The journal of Diabetes science and Technology. מדובר בהצעה פרובוקטיבית, ללא ספק שנויה במחלוקת ואולי אף מהפכנית. הם אינם מתביישים להשוות את הצעתם להצעה שהביאה להוספת הכאב לסדרת הסימנים החיוניים. המשמעות של הפיכת סימן כלשהו לסימן חיוני הופכת אותו ל"מוצר צריכה בסיסי" של האדם בהערכת מצבו הרפואי, זו תוספת דרמטית, ונראה כי החוקרים מכוונים בדיוק לשם. הם מבקשים להביא לשינוי חשיבה עמוק על המשמעות של נגישות מטופל לכלים דיגיטליים על בריאותו ועל הטיפול רפואי בו.
"רפואה וירטואלית"
אני חושב שלא סתם ההצעה מופיעה בכתב עת לסוכרת ומרופאים שעוסקים בתחום זה. וגם העיתוי אינו מקרי, לאור החשיבות האדירה שנגישות לכלים דיגיטליים קיבלה בעת מגיפת הקורונה. הטיפול במחלת הסוכרת באמצעות היכולות הטכנולוגיות והתוספות שנגישות לכלים דיגיטליים שכאלה (כגון מדי סוכר חכמים, מזרקים המחוברים לרשת ועוד), מוסיפה משנים באופן דרמטי את היכולת של המטופל והמטפלים ברפואיים לנהל באופן חכם ואף אוטומטי את מצבו הרפואי, ולכן זה אף הגיוני שמשם זה בא.
בעצם מזהים החוקרים שני עמודי תווך מרכזיים בטיפול הרפואי כיום – האחד נגישות לטכנולוגיה וסנסורים המסייעים ומנטרים את המטופל, המאפשרים לו ולרופא להבין טוב יותר את מצבו גם מחוץ למרפאה – את זה מכנים מכנים הכותבים "רפואה דיגיטלית". ועמוד התווך השני הוא התקשורת מרחוק עם המטפלים, כלומר הבאת המידע וטיפול מרחוק גם אם לא במרפאה עצמה – מה שנקרא "טלרפואה" על פי תפיסת החוקרים. יחדיו טוענים הרופאים יש לקרוא לדרך טיפול זו – "רפואה וירטואלית". יש לומר שזו הגדרה שאינה בהכרח קונצנזוס, והדיון בהגדרת הגבולות של רפואה דיגיטלית / וירטאולית הוא מורכב ורב ענפים בעצמו.
לטענת החוקרים הרפואה הוירטאולית מאפשרת שיפור משמעותי בתוצאים הרפואיים. לדוגמא הם טוענים כי משאבות סוכרת חכמות משפרות את רמת הסוכר של המטופלים תוך הפחתה בהיפוגליקמיה ושימור של רמות סוכר תקינות לזמן ארוך יותר. עוד הם טוענים שבשל השיפור יש לתת לטכנולוגיות אלו עדיפות על פני טיפולים אחרים.
מעבר לדוגמא זו של חיבור למכשירים חכמים, הדורשים בעצמם חיבור לרשת האינטרנט, גם הכלים לעמוד התווך השני של טלרפואה הוכיח את עצמו כקריטי לטיפול, בטח בתקופה של השנה וחצי האחרונות. את הטלהרפואה הם מחלקים לכמה חלקים. הערוצים הם טכנולוגיות העברת מידע כמו טלפון, הודעות טקסט ושיחות וידאו. אבל גם נגישות למדיה חברתית, בהן ניתן לתקשר ישירות או בקבוצות ולבסוף כמובן שגם הפורטלים למטופלים של ארגוני הבריאות.
עוד חלק בטלרפואה זו היכולת להעביר מידע מסנסורים ומעקבים ביתיים אל המטפל הרפואי. מבחינת אופי הטיפול הוא יכול להיות סינכרוני בוידאו, או א-סינכרוני באמצעות הודעות כתובות בכל מיני ערוצים או שילוב של הכל. החוקרים מצטטים כי ישנם תוצאים קליניים המראים כי הנגישות לכלים וסוג טיפול כזה שיפרו את התוצאות הרפואיות של המטופלים. בנוסף הם מציינים כי ישנה גם אפשרות לשיפור ההיענות של מטופלים לטיפול התרופתי בכלים אלה.
רפואה וירטואלית מדגישה פערים
אחד המונחים הנפוצים כיום כמשמעותיים ביותר בתחום הרפואה, זה המושג שקרוי Social Determinants of Health – והוא מייצג גישה שטוענת שלמאפיינים סוציולוגיים של האדם יש השפעה משמעותית ביותר על בריאותו, וחוסר ההתייחסות אליהם מנציח פערים וגורם לנתק משירותי בריאות או לטיפול לא נכון. בפודקאסט Digital Health 360 ששמעתי לאחרונה בו התראיינה כלכלנית הבריאות ג'יין סרסון-קאהן, היא מסבירה שבמהלך הקורורנה ראו כיצד החיבור לאינטרנט מהיר בזמן המגיפה השפיע ישירות על נגישות לשירותי בריאות ואיך אוכלוסיות עם נגישות נמוכה חלו יותר ונפגעו יותר.
ככלל המגיפה הדגישה לא מעט את הפערים בתחום הבריאות והעלתה לדיון משמעותי את האספקט הזה. גם במאמר הזה שאנו סוקרים מסבירים הכותבים שחוסר התייחסות לפער בנגישות לכלים דיגיטליים יגרום לרבים ליפול מאחור. לכן יש להתייחס אליו ולתכנן איך לצמצם אותו למינימום על מנת להצליח במעבר לכלים דיגיטלים כגורם משמעותי ברפואה.
כותבי המאמר מבקשים להתייחס לממשק של אדם לכלי דיגיטלי כמשמעותי בשאלה הזו של רפואה דיגיטלית, וזאת מכיוון שכיום עדיין צריך המטופל לחבר עצמו אל הטכנולוגיה, היא אינה חלק אינטגרלי ממנו ואינה מושתלת בו (גם לא אחרי חיסון קורונה). שלושת הנקודות שיש לשים לב לפי החוקרים:
- יכולת החיבור הראשונית
- היכולת לשמור על החיבור
- מה קורה כאשר מתנתק החיבור
לכל אחד מהאספקטים הללו יש משמעות כמובן ליכולת לטפל באופן וירטואלי, וההשלכה היא גם למטפל וגם למטופל. על כן צריך לבחון את זה כאשר ממליצים על כלי דיגיטלי, ולהתייחס למאפיינים החברתיים הרבים שמשפיעים על כך.
"אפגר דיגיטלי"
בספר "לחשוב מהר לחשוב לאט" של פרופ' דניאל כהנמן הוא מספר ומסביר בשבחם של אלגוריתמים פשוטים המאפשרים בצורה ברורה לבטל הטיות, ופעמים רבות לשפר באופן ניכר אבחנות רפואיו. הוא גם מספר בהרחבה את הטענות בעד ונגד חשיבה כזו ברפואה, שיש רבים הרואים ברפואה הרבה מימדים של מומחיות ואינטואיציה (אומנות) ותפיסה זו גורמת למומחים להתנגד לאלגוריתמיקה של רפואה.
אחד הסיפורים היפים בספר, הוא על האלגוריתם הפשוט של אפגר להערכת מצב בריאותו של התינק ברגעים לאחר הלידה, וכיצד מספר גורמים בסיסיים המוערכים ברגעים הראשונים יודעים לנבא היטב את רמת שרידותו ואת רמת הטיפול שהתינוק צריך. זה דומה מאוד להערכת סימנים חיוניים, וזה מראה שלפעמים פורמולה פשוטה וברורה מאפשרת אבחנה שמושפעת פחות מהטיות בסיסיות של המטפל. אפגר הביא למהפך בהערכת ילודים ולירידה בתמותה.
כותבי המאמר מנסים להציע "אפגר" כזה להערכת יכולת הנגישות לכלים דיגיטליים המטופל, מכיוון שבניגוד לגורמים האחרים (למעט כאב) לא ניתן ממש לספור או לבדוק את זה מספרית.
והנה השאלות שהם מציעים (בתרגום שלי):
- האם טיפול ורטואלי הוא בר השגה מבחינה כלכלית? כן/לא
- האם למטופל/ת יש מחשב נייד/טלפון חכם/טאבלט? כן /לא
- האם למטופל יש גישה למצלמת וידאו (שיחת וידאו) ? כן / לא
- האם למטופל יש יכולת אוריינות בראותית ומספרית על מנת להפיק ערך מהטכנולוגיה ? כן /לא
- האם למטופל יש גישה לאינטרנט מהיר? כן/לא
- האם אימון המטופל מהווה עומס כלכלי או עומס של זמן? כן/לא
- האם נתונים נאספים אוטומטית בטכנולוגיה הזו? כן/לא
- האם הנתונים מועברים ישירות לתיקו הרפואי של המטופל? כן/לא
- האם המידע מאובטח? כן/ לא
- האם המידע נשמר בפרטיות ראויה? כן/לא
הציון הכולל הוא מתוך 10 כאשר כל תשובה חיובית נספרת. ההמלצה של הכותבים היא למלא אותו במפגש פיזי כדי להוריד הטיות, הרי שביצועו במפגש וירטואלי מראש מטה לכיוון אלה שיכולים. אני חושב שהשאלון לא רע, אם כי לא בטוח שהוא מספיק מדויק, וגם הכותבים כותבים שנדרשים עוד מחקרים בכדי לעשות לו ולידציה ואף לראות מה ערכו הנבואי.
בהמשך המאמר מציינים החוקרים את הצורך לשפר אספקטים רבים, בעיקר מערכתיים, בתחום הרפואה הוירטואלית. הם מציינים יש למחשב תיקים רפואיים, להגדיל את הכיסוי הביטוחי של כלים וטיפולים דיגיטלים, שמירה על אבטחת מידע בעולם שכזה. משום מה הם אינם מתייחסים מספיק לצורך בהכשרת המטפלים לשימוש בכלים אלו, שלטעמי זה נתבך משמעותי ביצירה נגישות לכלים דיגיטליים.
הרגע הדיגיטלי ברפואה?
כבר בתחילת המגיפה היה ברור שרפואה באמצעים דיגיטליים עומדת להפוך לחלק משמעותי מהיכולת להתמודד עם השגרה הרפואית והצורך בקשר מטפל מטופל. אני חושב שהגישה של המחברים נכונה, ואין ספק כי נגישות לכלים דיגיטליים הופכת ליותר ויותר משמעותית ליכולת לטפל באנשים, והיכולת של אנשים לשפר לעצמם תוצאים קליניים.
אינני יודע היכן ייעצר המחוג בתזוזה האדירה הזו שאנו חווים בכל תחומי החיים. ברור לי שהוא לא יישאר או צריך להישאר דיגיטלי לחלוטין. עם זאת, המידע הרב והנסיון הנצבר שאנו רואים ברפואה מרחוק ללא ספק יאפשר הרבה יותר בחירה, וניהול נכון של מגוון הערוצים בקשר מטפל מטופל והפיכתו לגמיש יותר, יעילת יותר וטוב יותר לשני הצדדים (אני מקווה).
ההצעה של החוקרים לטעמי אמיצה, וראויה ללא ספק למחקר המשך הבודק האם השאלות שבחרו אכן מאפשרות ניבוי נכון של תוצאים קליניים עדיפים וחיבור מטופלים לצורות טיפול דיגיטליות. אני חושב שצריך להוסיף את זה אולי למדדים אחרים שאנחנו מכירים שבודקים אוריינות בריאותית, או אקטיבציה רפואיה של מטופל. אני בטוח שאלו יאפשרו למטפל ולמטופל לנהל נכון יותר את התקשורת הרפואית ואת הבחירה בערוצים הנכונים.
ברמה לאומית ההבנה היכון עוברים קווי השבר החברתיים, והיכן הפער הדיגיטלי פוגע באנשים יכול לאפשר ליייצר תוכניות לאומיות של פיתוח יכולות, והשקעת משאבים על מנת שכולם יוכלו ליהנות מכלים אלו. זה יכול לסייע דווקא בדילוג על בעיות של מרחק, נגישות למומחים ועוד, המהווים פעמים רבות סיבות שורש לפערי מרכז פריפריה.
