רפואה אוטומטית תחזיר את האנושיות (תשובה לד"ר ירדן לוינסקי)

ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מוערך ואחד מהרופאים הפעילים ברשת מזה זמן רב. הכרנו דרך עולם הרשת ומאז גם נפגשנו ב"עולם האמיתי". לפני מספר ימים העלה ד"ר לוינסקי פוסט לבלוג שהוא מנהל שנקרא: רפואה אוטומטית (כשרופא יהיה מחשב) . בו הוא מעלה ספק גדול במידע הרציף שתספק לנו הטכנולוגיה הלבישה, ובעיקר בתועלת שלה.

בעבר כתב  ד"ר לוינסקי גם פוסט היוצא ברמה זו או אחרת כנגד האפליקציות השונות המציפות את חנויות האפליקציות ומיועדות למטופלים ורופאים בטענה שהן מציפות את הרופא והמטופל במידע רב שלאו דווקא מועיל לטיפול הרפואי.

הטענות המרכזיות של ד"ר לוינסקי הן : בשלב זה הטכנולוגיה מייצרת המון המון נתונים שלא ממש מסייעים לשיפור התוצאות, וההתעסקות עם טכנולוגיה גורעת מזמן הטיפול של הרופא והמטופל. בנוסף הוא טוען שהטכנולוגיה מוסיפה מידע ונתונים שאנחנו בכלל לא בטוחים שיכול לספר לנו משהו שלא ידענו וזה רק גורם לאנשים לעסוק בטפל ולהיות מופצצים שלא לצורך שנתונים שעלולים לגרום לחרדה מיותרת.

החלטתי לכתוב תשובה לטענות הללו, מתוך רצון לפתח את הדיון בנושא ברשת הישראלית שלצערי מעט דלה בפוסטים ועמדות בנושאים אלה.

"Vinod Khosla, Web 2.0 Conference" by James Duncan Davidson/O'Reilly Media, Inc.

. Licensed under CC BY 2.0 via Wikimedia Commons.

את הדיון ארצה להתחיל באמירה פרובוקטיבית גם אם כבר לא ממש חדשה של היזם והאנג'ל וינוד קושלה. קושלה אמר כמה דברים בכנס על הרפואה הטכנולוגיה והציפיות שלו ממנה:

• הרפואה מתנהלת כיום כמו מעשי כשפים ומבוססת על מסורת
• יזמים צריכים לפתח מערכות וטכנולוגיות שיגרמו לרופאים להפסיק ולטפל כמו "רופאי וודו" ולהיות יותר כמו מדענים.
• עולם הבריאות צריך להיות מבוסס על מידע ונתונים בקשר לבריאות, ופחות להתמקד בטיפול בחולים.
• 80% מהרופאים ניתן להחליף באלגוריתמים.

האמירה של קושלה, הגם שנאמרת בשפה בוטה, נכונה בלא מעט נקודות – הרפואה כיום עדיין אינה מבוססת מספיק על הבנה  מלאה של  המצבים הרפואיים, בלא מעט מחלות הרפואה מבינה מעט מאוד ומטפלת בעיקר בסימפטומים, ועל כן גישה רפואית שסומכת לא מעט על האינסטינקט ועל אלמנט בלתי מוגדר, אמנם מוכיחה את עצמה ככל הנראה במקרים מסוימים, אך רפואה טובה יותר תהיה מבוססת הרבה יותר על וודאות ומידע מלא. בנוסף אלגוריתמים ממוחשבים הצליחו להוכיח כבר היום שיש להם לפעמים עדיפות על רופא בקבלת החלטות רפואיות.

כך למשל מטהאנליזה שנערכה על ידי חוקרים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס ופורסם ב-BMJ מצאה שמדי שנה מתים כ-40 אלף חולים במחלקות טיפול נמרץ בארצות הברית בשל אבחנה שגויה שזה קרוב לתמותה מסרטן השד באה"ב לשנה.  טעויות באבחנה הן עניין אנושי שברור שיקרה, אבל במקרים רבים מחשב יטעה פחות, וגם לא יהיה קשור רגשית להחלטות שלו.

ד"ר לוינסקי מציין למשל את העובדה שבדיקה שנתית (מה קרוי סקר מנהלים) אינה אפקטיבית באבחון מוקדם ושיפור הישרדות של אנשים, אך יש פער גדול בין בדיקה בנקודת זמן ספציפית שזו הפעולה הרפואית הנפוצה, לבין מידע רציף המחובר לאלגוריתמים חכמים ועוד מחקר שיפיק מזה מסקנות חדשות ויהפוך את המיכון הזה שכרגע "מפריע" לתהליך לכזה שייעל אותו באופן משמעותי ודווקא ישחרר את הרופא ולא יכבול אותו לטכנולוגיה.

המחקר כפול הסמיות וויטמין D

עד שנות ה-60-70 של המאה ה-20 המחקר הרפואי היה מבוסס בעיקר על ניסיון, ומחקרים רבים נכתבו על מספר מקרים ותוצרים, ברמה מתודולוגית של תצפיות והסקת מסקנות. הרבה פרוצדורות רפואיות היו נהוגות, כי הרבה אנשים ביצעו וחשבו שהתוצאה עדיפה. בין היתר למשל ניתוח הקשור לשבץ, שטען כי ביצוע פרוצדדורת מעקף בורידים למוח מועילה לחולים הללו. ואז הגיעה התנועה של המחקרים הקליניים הרנדומליים כפולי הסמיות, והוכיחה כי הרבה פרוצדורות שחלקן היו נחשבות לסטנדרט אינן טובות בכלל ולפעמים אף הורגות יותר.

מחקרים כפולי סמיות הם מורכבים יותר מכתיבת סדרת מקרים, הם דורשים יותר משאבים מהמערכת והם ארוכים יותר. כל הסיבות להגיד – "בשביל מה? אנחנו יודעים שזה עובד…" ועדיין המחקרים הללו שיפרו את הרפואה, ומסייעים להפריד את המוץ מן התבן.

דוגמה נוספת היא ויטמין D – בעבר היה נהוג לומר אמירות גורפות שמדינת ישראל בגלל שהיא שטופת שמש יש לתושביה מספיק ויטמין D. הבדיקה לרמות הויטמין היתה יקרה ולא היה נראה שיש צורך בכלל. אבל אז הבדיקה נהייתה זולה, והחלו לעשות בדיקות רחבות היקף, והפלא ופלא – בישראל קיים מחסור לפעמים חמור בויטמין אצל אנשים, ובהמשך אנחנו למדים שיש לו תפקידים חשובים בגוף ויכול להיות שיש לו מעט תחלואה הקשורה בזה.

המידע פשוט רב מדי

מבלי לעסוק בכלל במידע שאו מייצרים מהטכנולוגיה הלבישה, הרי שכמות המחקרים הקליניים במתפרסמת מדי יום פשוט אדירה מדי מכדי שרופאים יכולו להישר באמת מעודכנים. בעבר אמר מנהל הספריה הרפואית בספריית הלאומית שבארה"ב כי רופא טוב צריך לקרוא 2 מחקרים ביום כדי להיות מעודכן, והיום שיש 75 מקרים ו-11 מטהאנליזות שמתפרסמות מדי יום, זה ברור שרופא נשאר מאחור מהר מאוד.

אז אפשר להגיד שיש הרבה ג'אנק, ואפשר להבין שהטכנולוגיה תסייע לנו להתמודד עם הברדק (שלה עצמה יש חלק בו) ולקבל מידע מעודכן ומהותי בזמן סביר.

אז בשביל צריך את כל המידע

כותב ד"ר לוינסקי: " המידע הזה לא שונה בהרבה מבדיקות דם, מצילומי רנטגן או מקולונוסקופיה וירטואלית. זו בדיקה רפואית שמייצרת מידע רפואי. חלק מהמידע הזה יכול להיות רלוונטי וחלק יוביל להחלטות שגויות והוצאות רפואיות מיותרות".

זו שיפוט העתיד בכלים של עבר. לא ניתן לצערי לשפוט את המידע הרציף שישולב בעוד ועוד נתונים שלא היו בידינו בעבר לבדיקות הבודקות נקודת זמן ספציפיות. ברור שכאשר מתסכלים בנקודת זמן אחת, יכול להיות שעלית על סטייה ולכן יש לפעמים false negative  או False positive שכן זה נקודתי. אבל במידע רציף אתה יכול לראות את הדברים לאורך זמן ולעקוב האם זה "בליפ" או טרנד או משהו שמתדרדר.  יתרה מזו כאשר משלבים את המידע הזה עם נתונים אפשר ללמוד לא מעט ולדעת הרבה יותר מבדיקה רגילה.

עוד טוען ד"ר לוינסקי: "כמות הרופאים שיכולים היום לזהות אוושה בלב בלי מכשיר אקו או להעריך את משקל העובר בלי אולטרה סאונד היא אפסית. לא בטוח שמספר הטעויות ירד בצורה משמעותית. כמות הזמן שהרופאים מתעסקים בטכנולוגיה עולה וכמות הזמן שהם מקדישים לאינטראקציה עם המטופלים שלהם יורדת"

ללא ספק, טכנולוגיות נוטות לגרום לפעולות מסוימות להיעלם, ואיתם המיומנויות שנראות קריטיות להתחלף. כך למשל רובינו לא יכולים יותר לאבחן את השעה על פי מיקום השמש, או להדליק אש עם אבנים, והבן שלי הקטן מתקשה בתפעול של עכבר מחשב.  אני לא יודע להפעיל סרגל חישוב שאבא שלי עשה איתו שני תארים בהנדסה.  הטיעון שמיומנות מסוימת נעלמת לטובת טכנולוגיה היא טענה בסופו של יום מעט לודיסטית.

לוינסקי משלים את הטיעון בעובדה שלא בטוח שכמות הטעויות יורדת? ובכן לא בדקתי, אבל אם לא כעת בקרוב הכמות תרד, כי כיום הטכנולוגיה בהרבה מקרים משקפת לנו משהו, בקרוב היא גם תסייע בפענוח.

התחלות קשות

בסוף הטענה מסביר לוינסקי שהרופאים עוסקים יותר בטכנולוגיה ופחות המטופלים. בהקשר הוא צודק כרגע, אבל זה רק עניין של זמן עד שטכנולוגיות שונות יהפכו להיות שקופות. כבר היום למשל יש מערכות הקלטה של שיחות היודעות לתרגם אותן לכתיבה בתיק הרפואי, ואז השאלה לגבי תרשומת אינטייק בכתב יד או במחשב לא תהיה עניין שד"ר לוינסקי יזדקק לחשוב עליו.

אנחנו נמצאים בתחילתה של מהפיכה שתביא ככל הנראה לשינוי הרדיקלי ביותר שראינו ברפואה במאות האחרונות, בדור הביניים זה נראה רע ולא נוח, קצת כמו הטלפונים הסלולריים שלפני 20 שנה… אבל בעוד כעשור זה ייראה אחרת. לטעמי מה שיקרה לרופא הוא שהוא יהפוך להיות אחראי על החלק האנושי – לא עוד עבודת דיאגנוסטיקה וחישובים, אלא חלק אנושי שמסביר משמעויות, מסייע במאבק הטיפולי ונותן את זמן הרופא למטופל. קצת כמו הרפואה שהיינו עדים לה בסדרה סטאר טראק – הרוב ממסתייע מחשב ונשאר הזמן לדבר על הדברים האחרים.

בסרטון שאני מציג על ווטסון בהרצאות יש משפט של רופא בכיר שמדבר על מעבר מרפואה מבוססת דעות, לכזו שמבוססת עובדות והיום לרפואה מבוססת נתונים ודאטה ומשתמת גם בדעות ובעובדות מן העבר. זה התהליך והוא חץ של שיפור.

עצירת המהלך או זעקה כנגדו לטעמי היא בעיקר חסרת תוחלת, יש לחשוב כיצד מנצלים את הטכנולוגיה על מנת למנף ולהעצים את החלקים האנושיים והופכים את החלק הטכנלוגי לעניין שקוף יותר לאינטראקציה.